長崎県地域づくりネットワーク協議会入会申込書（団体用）

                                　　　　　　　　団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者　　　　　　　　　　　印

　長崎県地域づくりネットワーク協議会への入会について、以下のとおり申し込みます。
選択	会員の種類	支援内容	会費	
	第１号会員	①	各種助成全事業対象
②	情報提供のみ	３，０００円（年間）	
	第５号会員	②	情報提供のみ	なし	

【入会団体情報】
①設立年月　　
昭和・平成　　　年　　　月（設立予定）
②NPO法人格
　有　・　無
法人格取得（予定）日　　昭和・平成　　　年　　　月　　　日
③	設立目的

④	活動内容

●なお、地域づくり団体全国協議会に団体登録をするため、本申込書とあわせて別添の
「地域づくり団体全国協議会　地域づくり団体登録シート」をご記入のうえ、市町の
企画・地域振興担当課を通じて提出してください。